Nakon slučaja u zagrebačkoj psihijatrijskoj bolnici Jankomir, gdje je preminuo 32-godišnji pacijent, a četvorica medicinskih tehničara osumnjičena za njegovo ubistvo, pažnja javnosti usmjerena je i na događaje u Bosni i Hercegovini. 

Hapšenje pet zaposlenika Kantonalne bolnice Zenica zbog sumnje na nasilno postupanje prema pacijentu na Odjelu psihijatrije ponovo je otvorilo pitanje zaštite osoba koje zavise od tuđe njege. 

O odgovornosti institucija, mehanizmima zaštite i propustima u zdravstvenom sistemu za Oslobodjenje.ba govorila je ombudsmanka Bosne i Hercegovine Jasminka Džumhur.

Osobe koje su lišene slobode ili im je ograničeno kretanje, a smještene su u ustanovama, uživaju posebnu zaštitu. To se odnosi i na pacijente psihijatrijskih ustanova, osobe s intelektualnim i mentalnim teškoćama, kao i korisnike ustanova socijalne zaštite. Upravo zbog njihove ranjivosti, objašnjava Džumhur, postoje posebni mehanizmi nadzora.

- Lica koja su lišena slobode ili im je sloboda ograničena i koja se nalaze smještena u ustanovama pod posebnim su principima zaštite. Konvencija o sprečavanju torture zahtijeva uspostavljanje posebnog mehanizma koji se zove Preventivni mehanizam, koji ima obavezu da vrši najavljene i nenajavljene posjete ustanovama u kojima se nalaze lica kojima je ograničena sloboda kretanja. To se odnosi na ustanove za izvršenje krivičnih sankcija, ustanove za liječenje psihijatrijskih i drugih bolesnika, ustanove za smještaj osoba s teškoćama u razvoju, ali i socijalne ustanove, kazala je Džumhur.

Mehanizmi zaštite ne završavaju se posjetama ombudsmena. Pacijenti i njihove porodice mogu koristiti više kanala, i to istovremeno: interne procedure zdravstvenih ustanova, zdravstvenu inspekciju, nadležna ministarstva i Instituciju ombudsmena za ljudska prava BiH.

Problem je, međutim, što pacijenti zbog zdravstvenog stanja ponekad nisu u mogućnosti sami prijaviti nepravilnosti. Zato su u takvim situacijama posebno važni članovi porodice i druge osobe koje mogu ukazati na kršenje prava.

- Ako govorimo o mehanizmima, moramo ih razlikovati u nekoliko segmenata. Prvi se odnosi na same zdravstvene ustanove, gdje postoje uspostavljeni interni mehanizmi, ali pacijenti često zbog svog stanja teško mogu prijaviti nepravilnosti. Srodnici to često koriste. Zatim slijede inspekcije, a svi mehanizmi mogu se koristiti paralelno. Tu su zdravstvena inspekcija, resorna ministarstva i Institucija ombudsmena. Mi imamo dva procesa: jedan je reaktivni, kada postupamo po žalbama, a drugi preventivni, kada odlazimo u posjete kako bismo spriječili ovakve pojave i utvrdili poštuju li se zakoni, pravila i procedure, kaže Džumhur.

Ombudsmeni, istaknula je, ne moraju čekati da im se pacijent ili član porodice obrati. Mogu reagovati i po službenoj dužnosti, uključujući slučajeve o kojima saznaju iz medija. U slučaju iz Zenice, njihova uloga nije da zamijene policiju i tužilaštvo, nego da prate da li institucije provode djelotvoran postupak utvrđivanja odgovornosti i da li je država adekvatno reagovala na moguće kršenje prava.

- Jako često reagujemo po žalbama, ali i na osnovu saznanja koja mogu doći od različitih subjekata, uključujući i medijske objave. U konkretnom slučaju postoji visok stepen sumnje na nezakonito postupanje određenih radnika, zbog čega će nadležni organi, prije svega policija i tužilaštvo, provesti istragu radi rasvjetljavanja i utvrđivanja činjenica. Naša uloga je da pratimo hoće li biti proveden efikasan postupak utvrđivanja odgovornosti, da li je država reagovala svojim mehanizmima, ali i da ispitamo postupanje same ustanove i procedure prijavljivanja, navodi Džumhur.

Jedan od važnih elemenata slučaja u Zenici jeste to što je, prema riječima Džumhur, sama bolnica otkrila i prijavila događaj. To, smatra ona, pokazuje da unutrašnji mehanizmi mogu djelovati kada se kršenje dogodi. Ipak, takvo postupanje ne bi trebalo predstavljati kao izuzetak ili posebnu inicijativu, nego kao obavezu svake ustanove.

- To nije samo inicijativnost, to je obaveza, odgovornost. Kada bi svi u sistemu odgovornosti postupali tako i u drugim segmentima, ne bismo imali ovoliki stepen bezakonja. Jedno je onaj ko je u konkretnom slučaju počinio određenu radnju i eventualno prekršio pravila, a drugo je obaveza organa u sistemu odgovornosti. Kada imaju saznanja o tome, dužni su zaustaviti takve radnje i poduzeti mjere protiv odgovornih, ističe Džumhur.

Upravo u tome vidi razliku između sistema koji štiti pacijenta i onoga u kojem se nepravilnosti prešućuju. Ako unutrašnji mehanizmi ne funkcionišu, a slučaj se pokušava prikriti, šalje se poruka da je takvo ponašanje dopušteno. Zato je, smatra, važno da institucije ne čekaju vanjski pritisak kako bi reagovale.

Građani, s druge strane, moraju znati kome se mogu obratiti. Institucija ombudsmena dostupna je putem pisanih podnesaka, elektronske pošte i telefona. Ipak, Džumhur upozorava da javnost nema dovoljno informacija o tome kako mehanizmi zaštite funkcionišu i kome se porodice pacijenata mogu obratiti kada primijete da su njihova prava ugrožena.

- Mi nastojimo da instituciju učinimo dostupnom kroz mogućnost da nam se građani obrate na različite načine, pismeno, e-mailom ili telefonom. Moram reći da se u posljednje vrijeme sve više koristi ChatGPT, što stvara određene teškoće jer građani unose činjenice koje nisu dovoljno objektivne. Takva podnesena žalba može otežati daljnji postupak istraživanja. Ali nema dovoljno prostora u medijskoj sferi da se prezentiraju ne samo institucije ombudsmena nego i svi mehanizmi zaštite. Nemamo dovoljno tematskih emisija o ljudskim pravima i edukativnih sadržaja u kojima bi se govorilo o tome kome se mogu obratiti srodnici pacijenata kada primijete da su njihova prava ugrožena, kaže Džumhur.

Broj žalbi koje se odnose na prava pacijenata, prema njenim riječima, u posljednje vrijeme je povećan. One se ne odnose samo na osobe s mentalnim i intelektualnim teškoćama, nego na širi krug pacijenata. Međutim, problem nastaje kada institucije koje bi trebale sarađivati ne odgovaraju na zahtjeve i preporuke.

Džumhur posebno ukazuje na teškoće u saradnji s Federalnim ministarstvom zdravstva.

- Mi u posljednje vrijeme imamo generalno povećan broj žalbi koje se odnose na sva prava pacijenata, ne samo na pacijente s intelektualnim i mentalnim teškoćama. Ako s druge strane nemamo odgovoran organ za komunikaciju s kojim ćemo takve žalbe razmatrati, to stvara i nama teškoće u utvrđivanju činjeničnog stanja. Moramo govoriti o tome da nam je saradnja s Federalnim ministarstvom zdravstva veoma teška, odnosno da saradnja praktično ne postoji. Najveći broj preporuka izdajemo upravo zbog izostanka saradnje s tim ministarstvom, upozorava ona.

Ministarstva zdravstva, podsjeća, imaju ključnu ulogu u utvrđivanju zdravstvenih politika, donošenju zakona, praćenju stanja i poduzimanju mjera. Zbog toga se sva odgovornost ne može prebaciti na zdravstvene ustanove, iako su one prve u kontaktu s pacijentima.

- Zdravstvene ustanove imaju svoje unutrašnje slabosti, ali imaju i izazove u čijem rješavanju im viši nivoi vlasti moraju pomoći. Moramo imati u vidu okolnosti u kojima rade uposlenici tih ustanova. Nedovoljan broj kadrova, neosigurana kontinuirana edukacija, nedostatak supervizije, kao i nedostatak adekvatne komunikacije i koordinacije s resornim ministarstvima stvaraju okruženje u kojem se ustanove, ali i njihovi uposlenici, osjećaju napušteno, izolovano i prepušteno samo sebi, kaže Džumhur.

To, naglašava, ne znači da se time može opravdati nezakonito postupanje niti umanjiti odgovornost onih koji su eventualno prekršili pravila. Međutim, ako se želi spriječiti ponavljanje sličnih događaja, neophodno je ispitati i okolnosti u kojima zdravstveni radnici obavljaju svoj posao.

 

Džumhur upozorava da problemi nisu ograničeni na pojedinačne bolnice, nego su povezani i s neuređenim sistemom smještaja i zbrinjavanja osoba s mentalnim i intelektualnim teškoćama. Kao jedan od primjera navodi neimplementaciju presude Evropskog suda za ljudska prava u predmetu Hadžimejlić i drugi protiv Bosne i Hercegovine iz 2015. godine.

Kako objašnjava, presuda je ukazala na potrebu boljeg uređenja pitanja smještaja osoba u ustanove socijalne zaštite. Međutim, odgovarajuće izmjene zakona nisu donesene, zbog čega porodice i dalje često ostaju bez adekvatne podrške kada se suoče s kriznim situacijama.

- Kako nisu donesene izmjene i dopune zakona, imamo prostor u kojem se osobe s intelektualnim i mentalnim teškoćama ne upućuju na odgovarajući način u ustanove. Njihovi srodnici često su prepušteni sami sebi u situacijama kada te osobe imaju krize, kada nisu za akutno liječenje u psihijatrijskim klinikama, ali im je potrebno dugotrajnije stabiliziranje stanja. Centri za mentalno zdravlje nisu dovoljno kapacitirani, a psihijatrijske klinike primaju pacijente kada je riječ o akutnim stanjima, u skladu sa Zakonom o zaštiti osoba s mentalnim teškoćama i propisanim procedurama, pojašnjava Džumhur.

Bez kontinuiranog praćenja pacijenata, naglasila je, stanje koje nije akutno može prerasti u krizu koja zahtijeva hitnu intervenciju. Zbog toga su, kako je navela, potrebni i mobilni timovi koji bi mogli reagovati u zajednici, kao i bolja povezanost zdravstvenih i socijalnih službi.

- Ako se takvi pacijenti permanentno ne prate, nastaju krize koje dovode do toga da njihovo stanje više nije samo hronično nego postaje akutno. Potrebno je imati mobilne timove koji će reagovati na takva stanja, jer timovi koji postoje za redovno održavanje i praćenje pacijenata u psihijatrijskim klinikama često nisu dovoljni – kaže ona.

Posebno zabrinjava položaj djece s ponašanjima koja mogu dovesti do samopovređivanja ili povređivanja drugih. Džumhur navodi da u Bosni i Hercegovini nedostaju ustanove koje bi mogle odgovoriti na njihove potrebe. Dešava se da ustanove koje privremeno prihvate dijete nakon određenog vremena raskinu ugovor s centrom za socijalni rad jer nemaju kapacitete za adekvatno zbrinjavanje.

- Dešavalo se da jedno takvo dijete zajedno s uposlenikom centra za socijalni rad provede tri dana u centru, odnosno u kancelarijama, jer nisu imali gdje da ga smjeste. Moramo vidjeti koje su nam ustanove potrebne, kako ojačati kadrovska rješenja i racionalnije koristiti postojeće kapacitete. Nemamo mnogo stručnjaka iz oblasti psihijatrije, nemamo dovoljno ni socijalnih stručnjaka. Potrebni su jedinstven registar, obuka i sveobuhvatno rješenje. Bez bolje saradnje i koordinacije između resornih ministarstava i ustanova to nije moguće, upozorava Džumhur.

 

Iako je prijavljivanje događaja važan prvi korak, odgovornost ustanove ne završava se predajom dokaza nadležnim organima. Džumhur smatra da bi bolnica trebala provesti i stručnu analizu kako bi se utvrdilo šta je prethodilo događaju, kakvi su bili uslovi rada i postoje li okolnosti koje su mogle doprinijeti nastanku problema.

Kao jedan od koraka predlaže angažovanje vanjskih stručnjaka koji bi obavili superviziju, razgovarali s uposlenicima i analizirali organizaciju rada.

- Da sam ja direktorica te Kantonalne bolnice, tražila bih superviziju stručnjaka, eksperata, da dođu i utvrde zašto se to desilo. Trebalo bi obaviti razgovore ne samo s osobama koje su učestvovale u događaju nego i s drugim uposlenicima. Da li su bili preopterećeni? Ako radite u smjenama, ako imate prevelik broj pacijenata, ako se određene situacije ponavljaju, ako možda nemate lijekove - ne znamo šta je bio razlog. Sada ne smijemo govoriti samo o tome ko je kriv. Moramo govoriti i o prevenciji, da se takve radnje ne ponove, ističe Džumhur.

Takva analiza, naglašava, ne bi smjela biti način da se umanji ili izbjegne odgovornost za ono što se dogodilo.

- To ne olakšava niti eliminiše odgovornost za ono što se desilo, ali se mora provesti analiza kako bi se vidjelo šta su uzroci. Ovo što se desilo jeste povod, ali uzroci se moraju istražiti, dodaje ona.

Posebno pitanje u ovom slučaju odnosi se na fiksaciju pacijenata, odnosno postupak ograničavanja njihovog kretanja u situacijama kada postoji opasnost od povređivanja sebe ili drugih. Džumhur upozorava da se takav postupak mora posmatrati kroz propisane protokole, medicinske indikacije i nadzor ljekara. Sam snimak bez zvuka, smatra, nije dovoljan da bi se donijeli stručni zaključci o svim okolnostima postupanja.

- Imate pravila za fiksaciju. Ako pacijent ima agresivno ponašanje, postoji mogućnost samopovređivanja i slično, onda postoje jasne indikacije za takav postupak, ali on ne može biti bez nadzora ljekara. Sada treba uzeti protokol i pravila za fiksaciju i analizirati šta se dogodilo, da li su postojale indikacije i kako je postupak proveden. Mora se utvrditi i kada i koliko dugo fiksacija može trajati, objašnjava Džumhur.

Zaštita pacijenata, prema njenim riječima, ne može se svesti na postojanje zakona i pravilnika. Propisi su važni, ali njihova svrha gubi smisao ako institucije ne prepoznaju trenutak u kojem moraju reagovati.

- Institucija mora reagovati. Oni su reagovali i to je dobro. To je naučena lekcija. Zakon vam ne može pronaći rješenje za svaki slučaj koji se može desiti, ali institucija mora reagovati. Ako ne reaguje zbog linije manjeg zamjeranja, ako se više bavi sobom, recimo u situaciji kada ističe mandat direktora pa se svi bave time ko će biti novi direktor, a pacijent više nije u fokusu, onda je to problem, poručila je ombudsmanka Bosne i Hercegovine Jasminka Džumhur.

(DEPO PORTAL/dg)